各定点医疗机构： 

　　随着新农合政策的逐步提高和各种惠民便民措施的实施，参合群众的健康意识和就诊需求不断增强，就医报销的范围和幅度显著提升。但是，由于部分定点医疗机构为追求经济利益采取不正当手段收治病人，出入院标准把关不严，严重影响了新农合工作秩序，加大了新农合基金风险。为了维护新农合正常工作秩序，确保医疗安全，防范新农合基金风险，现就进一步加强新农合住院病人管理有关事项通知如下： 

　　一、严格执行新农合工作制度和各项管理规定，切实维护新农合正常工作秩序。各定点医疗机构必须高度树立责任意识，自觉维护新农合工作秩序，严格遵守新农合定点医疗机构规章制度，严格执行医疗服务收费标准和药品价格政策，加强对责任医师的考核评价。坚决做到“十个严禁”:严禁为冒名顶替者办理住院手续；严禁降低住院标准、扩大住院范围；严禁串换药品及检查项目报销；严禁虚开住院天数和虚报住院人次；严禁伪造住院病历；严禁擅自开展体检、义诊或健康咨询类活动，采取诱导、误导等不正当手段竞争吸引病人；严禁擅自提高医疗服务收费标准、增加服务项目；严禁虚高药品定价或不按政策规定确定药品加成；严禁乱收费、乱检查；严禁推诿住院病人、挂床住院和故意拖延出院时间，确保新农合基金安全运行。 

　　二、严格掌握出入院标准。各定点医疗机构要严格遵照卫生行政部门界定的诊疗和手术范围执业，准确掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得为不符合住院标准的患者办理入院手续。 

　　下列疾病原则上不得纳入住院补偿范围： 

　　1、小损伤类(无并发症)：小面积擦伤（小于5cm ?、）小血肿（小于10ml）、轻度软组织挫伤（有胸腹脏器损伤除外）、X线或CT检查排除骨折及肌腱韧带损伤的脚扭伤、腰扭伤、Ⅰ度及轻Ⅱ度烧、烫伤（小儿面积大于2%、成人面积大于5%除外）； 

　　2、小手术类：单纯性脂肪瘤（小于3个或直径之和小于5cm）、腱鞘囊肿（膕窝、坐骨结节囊肿除外）、纤维瘤（小于3cm）、皮脂腺囊肿等体表肿块；  

　　3、皮肤病类：无并发症的一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎、疥疮； 

　　4、呼吸系统：无并发症或合并症的急性上呼吸道感染等、慢性支气管炎缓解期。 

　　5、消化系统：慢性胃炎（门诊规范治疗2周以上病情无缓解除外）、轻度幽门杆菌感染、一般性腹泻、慢性肠炎、急性胃肠炎（无水、电解质及酸碱失衡）、无需手术治疗的内外痔和肛裂（合并感染及大出血、中度以上贫血除外）； 

　　6、五官科：鼻炎、非手术治疗的鼻窦炎、慢性咽喉炎、结膜炎、中耳炎（无明显并发症）、口腔感染、牙周炎、龋齿、睑西德马克腺囊肿； 

　　7、泌尿生殖系统：一般性尿道炎、阴道炎（急性化脓性阴道炎除外）、滴虫性或霉菌性阴道炎、轻中度的附件炎； 

　　8、运动系统：一般性腰痛、骨质增生、颈和腰椎间盘突出、颈椎病（有神经、血管压迫及功能障碍、手术指征者除外）、肩周炎、风湿性关节炎（无功能障碍）； 

　　9、恶性肿瘤稳定期（重症支持治疗和化疗除外）； 

　　10、其他：慢性脂肪肝、酒精肝、慢性乙肝（有肝功能损害或并发症除外）、退行性脑萎缩、脑动脉硬化、妊娠反应等。  

　　三、规范参合农民住院诊疗流程。除危、急、重病人直接收治入院外，其他病人住院必须有门诊病历（病历记录、门诊诊断、入院依据），然后依据病情确定是否住院。对达不到住院标准或住院治疗已好转可以出院的，劝说参合农民在门诊治疗或办理出院手续，如不听劝告仍要坚持住院的，主治医生给其说明费用自理，新农合不予报销；对于符合住院标准的，医疗机构不许拒收病人住院，否则，产生的医疗纠纷由医疗机构自行处理。 

　　四、加强对定点医疗机构的检查考核。市新农合经办机构利用新农合信息网络平台，对定点医疗机构的诊疗情况加强监控，定期或不定期调取部分出院病人的基本信息（含姓名、性别、身份证号、就诊证号、入出院日期、出院诊断、家庭住址、联系电话等），入户或电话随访核实患者就诊及费用情况，重点关注一人多次住院的现象，防止虚构住院骗取新农合报销款。同时，将住院病种结构异常、住院人次或次均费用增长过快的定点医疗机构，列入重点监控对象。对重点监控的医疗机构，可暂停其涉嫌违规的科室的定点资格、暂停其涉嫌违规的病种的费用报销、停止该医疗机构的即时结报。 

　　五、建立健全基金安全责任制，实行责任追究。各定点医疗机负责人是新农合基金安全第一责任人，分管负责人是分管责任人，责任医生和责任护士是具体责任人。要建立健全新农合基金安全责任制，进一步明确各责任人的责任并细化、量化。同时，实行新农合基金安全责任追究和一票否决制。对因失职渎职、监管不力、发生基金安全问题的定点医疗机构主要负责人、分管负责人、具体责任人，要依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规予以责任追究；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 

　　六、加大对违法违规套取新农合基金行为的查处力度。卫生行政部门要严格按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》、《医疗广告管理办法》等有关规定，对超范围执业、非法使用卫生技术人员、违规发布广告、非法组织体检、义诊和健康咨询类活动、以编造虚假病例或虚增住院人次的方式套取新农合基金、以虚增住院费用等方式骗取新农合补偿款的定点医疗机构，在全额追回流失的新农合资金的基础上，依法取消定点资格直至吊销其《医疗机构执业许可证》并予以罚款。对出具虚假医学诊断或编造虚假医学文书的医务人员，按《执业医师法》第三十七条的规定，吊销其医师执业证书。对涉嫌构成犯罪的医务人员，移交司法机关，进一步追究刑事责任。 

　　2014年8月7日