各定点医疗机构，市、镇新农合管理中心：  

　　为进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，充分发挥新型农村合作医疗基金的作用，不断提高参合农民的基本医疗保障水平，根据《自治区卫生厅 财政厅365体育网址,365体育娱乐场印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2013年修订）的通知》精神，结合我市实际，市卫生局和财政局制定了《东兴市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2013年修订）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。  

东兴市卫生局 东兴市财政局  

2013年3月1日  

东兴市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2013年修订）

　　为进一步巩固和完善新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度，不断提高参合农民的基本医疗保障水平，根据《自治区卫生厅财政厅365体育网址,365体育娱乐场印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2013年修订）的通知》（桂卫基卫〔

　　一、指导思想 

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，在稳定新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资水平的基础上，合理调整补偿方案，提高参合农民受益程度和扩大新农合受益面，使新农合制度建设与农村经济社会发展水平以及农民群众不断增长的健康需求相适应，进一步提高农村基本医疗保障水平。 

　　二、基本原则 

　　（一）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，提高住院统筹和门诊统筹的补偿标准，进一步提高重大疾病保障水平，缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间的差距，扩大参合农民的受益面和受益程度。 

　　（二）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡。在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，使新农合基金最大限度用于参合农民的医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。 

　　（三）坚持基层优先，合理引导。充分发挥农村基层医疗卫生机构在基本医疗保障制度的基础性作用，利用新农合基金补偿标准差异性优势，科学引导病人就地就诊、就近治疗，做到“小病不出村镇”，为分级诊疗制度建立创造有利条件。 

　　（四）坚持预算管理，提高效率。全面推进新农合基金支付方式改革，按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，建立起稳定的激励约束运行机制，规范医疗机构服务行为，提高新农合基金使用效率。 

　　（五）坚持相对统一，因地制宜。在保证本方案有效实施的前提下，坚持在全市范围内新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿标准、补偿方式等与自治区补偿方案保持基本一致的原则。同时，根据我市新农合基金使用情况适当补充完善和调整，使补偿方案更合理、更具实际操作性。 

　　三、基金筹集 

　　（一）新农合基金主要由各级政府补助和农民个人缴费进行筹集。2013年新农合筹资标准为340元/人?年，其中中央财政补助标准为188元/人?年，我区各级财政补助标准为92元/人?年，农民个人缴费标准为60元/人?年。今后，根据中央和自治区财政补助政策调整财政补助标准，不断提高新农合筹资水平。 

　　（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。 

　　四、基金分配 

　　新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。 

　　（一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。若风险基金累计结余已达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。主要是应对新农合基金出现透支等紧急情况而备用的基金。 

　　（二）当年统筹基金提取风险基金后，按75%分配为住院统筹基金。主要用于参合农民住院医疗费用的报销补偿，主要体现是参合农民享受新农合政策的受益程度。 

　　（三）当年统筹基金提取风险基金后，统筹基金按25%分配为门诊统筹基金。主要用于参合农民门诊就医、健康体检等医药费用补偿，主要体现的是参合群众患病后的受益面。 

　　（四）住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。 

　　（五）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%；历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不再增加结余。在调整基金补偿方案之前，历年统筹基金累计结余超过25%的，应结合我市实际组织开展二次补偿，降低统筹基金结余率。 

　　五、补偿范围 

　　（一）参合农民因病住院或门诊就医的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。 

　　（二）自治区新农合报销药品目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。 

　　乡镇卫生院和村卫生室的报销药物目录仅限于国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录。 

　　（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围按《东兴市新型农村合作医疗不予报销的诊疗和服务项目目录》执行。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。 

　　（四）高血压病、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、丙肝、肾病综合征、风湿性心脏病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重性精神病和恶性肿瘤等疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。已列入《广西新农合农村常见慢性病门诊治疗基本方案和补偿标准（试行）》（桂卫农卫〔2007〕20号）的病种，补偿标准提高到每年1500元； 

　　（五）终末期肾病（慢性肾脏病第5期）、结核病的门诊治疗，按重大疾病医疗保障的有关规定执行；血友病的门诊治疗纳入住院统筹基金补偿范围，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。 

　　（六）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期）、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等纳入重大疾病保障范围的病种，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。 

　　（七）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《365体育网址,365体育娱乐场印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。 

　　（八）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。 

　　（九）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。 

　　（十）门诊统筹补偿范围，原则上仅限乡镇、村二级定点医疗机构。门诊支付方式改革前，市本级定点医疗机构暂行纳入门诊统筹补偿范围。 

　　（十一）参合农民门诊就医、健康体检等医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。 

　　（十二）按照《广西壮族自治区人民政府办公厅365体育网址,365体育娱乐场实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔2012〕320号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的，鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金补偿范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。 

　　（十三）意外伤害住院补偿。 

　　申请外伤住院补偿者须提供其身份证、参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《外伤补偿申请表》（附表），经所在地村（社区）签署审核意见后，按住院规定30%的比例给予补偿。 

　　（十四）属下列情形之一的，不予补偿： 

　　1、报销手续不全或不符合财务制度规定的； 

　　2、酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒等导致的医疗费用； 

　　3、近（弱）视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用； 

　　4、各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒睫、眼睑下垂、多指（趾）等矫正）等费用； 

　　5、义齿、眼镜、助听器和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用； 

　　6、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用； 

　　7、各类器官、组织移植的器官源和组织源； 

　　8、擅自到非新农合定点医疗机构就医的； 

　　9、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用； 

　　10、免疫规划接种、疫苗费（狂犬疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目费用； 

　　11、未经卫生行政部门批准或备案的，未经物价部门核准收费价格的，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用； 

　　12、《东兴市新型农村合作医疗不予报销的诊疗和服务项目目录》规定不予补偿的费用。 

　　六、补偿标准 

　　（一）住院补偿 

　　1、住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。 

　　2、住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院50元，定点县级和市二级医疗机构200元，定点市三级医疗机构300元，定点自治区级医疗机构400元。 

　　3、住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院90%，定点县级75%，定点市二级医疗机构70%，定点市三级医疗机构60%，定点自治区级医疗机构50%。 

　　4、住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民的最大补偿额度。住院补偿封顶线为10万元（重大疾病按重大疾病医疗保障限额执行），新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。 

　　5、住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支，再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用。 

在乡镇卫生院住院分娩顺产的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分由新农合基金解决。乡镇卫生院要严格执行相关服务内容、服务规范，不能降低服务质量。 

在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩的，按住院补偿相关规定予以补偿。 

　　6、基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。 

　　7、参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10个百分点（与基本药物目录药品不叠加计算）。 

　　8、实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障的病种，补偿办法另行规定。 

　　（二）门诊补偿 

　　1、门诊统筹费用补偿不设起付线。 

　　2、单次（或每日，下同）门诊费用按以下规定比例给予补偿：乡镇级单次门诊费用不高于40元的，按100%补偿；费用高于40元的部分，按60%的比例给予补偿。村级单次门诊费用不高于20元的，按100%补偿，费用高于20元的部分，按60%的比例给予补偿。补偿达到封顶线限额后，费用自付。 

　　3、单次门诊费用补偿不设单次封顶限额。补偿达到年封顶限额后，费用自付。  

　　4、每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元，可以参合户为单位家庭共享。 

　　5、有门诊家庭账户资金结余的，门诊家庭账户资金以户为单位使用，当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。家庭账户结余资金可用于支付门诊或住院自付部分的费用。 

　　6、开展县级公立医院综合改革试点后，将调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，由新农合门诊统筹基金补偿70%。采取总额预付方式支付补偿资金，由新农合定点医疗机构与新农合经办机构直接结算，暂不纳入参合农民个人门诊统筹费用管理。 

　　7、门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。门诊统筹总额预付是指在一定时期内，根据一定标准对定点医疗机构确定门诊费用预算总额，定点医疗机构在此预算额度内提供应有的门诊医疗服务，提供服务产生的费用风险由定点医疗机构承担的一种费用支付方式。由市新农合管理中心核定定点医疗机构一年内新农合门诊医药费用的最高定额，分期预付，定点医疗机构包干使用，超支不补。 

　　门诊统筹总额预付以乡镇、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定，以乡镇为单位统一管理。村级定点医疗机构的门诊统筹总额预付费用由乡镇卫生院管理，根据测算结果分配，并制定具体管理办法，实行绩效考核。 

　　（三）大病保障二次补偿 

　　对参合农民患大病发生的高额医疗费用，在按规定进行补偿的基础上，根据新农合基金使用结余率情况，再进行第二次补偿，以进一步减轻大病患者医疗费用负担。开展城乡居民大病保险试点工作后，由大病保险进行补偿。二次补偿的具体方案参照以下要点另行制定。 

　　1、补偿对象。二次补偿保障对象为患大病住院或门诊治疗发生高额医疗费用的参合农民患者。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度农村居民人均纯收入为判定标准。 

　　2、补偿范围。原则上合规医疗费用均应纳入二次补偿范围。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。本方案第五条第（十四）项规定不予补偿的情形不列入二次补偿合规医疗费用补偿范围。 

　　3、保障水平。以力争避免参合农民发生家庭灾难性医疗支出为目标，根据我市新农合基金运行情况，按照让参合农民最大程度受益的原则，合理确定二次补偿方案。二次补偿起付线根据我市农村居民人均纯收入情况确定。按自付费用高低分段制定二次补偿支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。二次补偿的实际补偿比例力争达到参合农民患者自付的合规医疗费用部分的53%以上。 

　　4、资金支出。二次补偿资金先从历年滚存结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。 

　　七、补偿规定 

　　（一）在东兴市范围内定点医疗机构就医的，按规定实行即时结报，参合农民只须支付其个人应支付的医疗费用，所报销的医疗费用由定点医疗机构与市新农合管理中心结算。 

　　（二）参合农民到市外定点医疗机构住院，不能实行即时结报的，出院时先垫付住院医药费用，然后持疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证、户口本、身份证明、户主或患者银行个人账号复印件等材料到市新农合结报服务厅办理报销手续。 

　　（三）参合农民患病应先在东兴市区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊；到东兴市区域外定点医疗机构就医住院的，需办理转诊手续；未经转诊审批批准的，按比正常报销比例降低15个百分点给予补偿。 

　　（四）参合农民凡因探亲访友、外出务工等原因在东兴市区域外就医住院治疗的，入院前必须先告知市新农合管理中心（确因病情急重的，应在入院后3个工作日内告知市新农合管理中心），经同意的才能按规定办理报销手续。 

　　（五）参合农民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，应按相应同等级别的补偿标准报销补偿，但须严格执行有关转诊、报告备案手续。 

　　（六）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。 

　　（七）不予受理报销的，市新农合管理中心受理审核首问（办）人应书面一次性告知不予受理报销的理由及依据。 

　　（八）城镇居民（职工）基本医疗保险和新农合每个人只能选择参加其中一种，不能重复参加，更不得重复享受补偿待遇。 

　　八、监督管理 

　　（一）市财政局应按规定对市新农合管理中心实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月以上补偿资金，确保参合农民及时获得补偿。 

　　（二）市卫生局要加强对定点医疗机构的监督检查，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，规范医疗服务行为；要严格规定村卫生所（室）基本准入条件，对定点的村卫生所（室）要事先向农民群众公示。 

　　（三）各级新农合定点医疗机构应严格执行相关诊疗规范，合理诊疗。定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。 

　　（四）加大宣传、培训力度，提高定点医疗机构经办人员政策水平和执行水平，严厉查处不规范诊疗服务、套取基金等违规违纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。 

　　本方案自2013年1月1日起执行，《东兴市新农合基金补偿技术方案（2012年修订）》（东卫字〔2012〕36号）同时废止。 

　　附表：东兴市新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表 

　　附表：

东兴市新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表

                         申请时间：        年    月   日