东兴市开展打击欺诈骗取医疗保险

基金专项治理工作实施方案

 

为切实加强我市医疗保障基金监管，坚决打击和整治医疗保障领域欺诈骗保违法违规问题，规范医疗保障基金使用，保障医保基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，根据《防城港市开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理工作实施方案》精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想和目的

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导和国家、自治区、防城港市医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全。充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、治理重点及方式

对2018年以来医药机构违法违规使用医疗保障基金的问题，在自查自纠和全面检查的基础上，积极引入第三方力量，充分发挥第三方力量在医疗费用智能监控和医疗费用专业审核的优势，综合运用智能监控、突击检查，协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者等方式实施专项治理。

重点治理包括但不限于：医疗机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；医疗机构通过挂床住院，串换药品、耗材、治疗项目等违法违规方式违规使用医疗保障基金的行为。零售药店聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人帐户等严重违法、违规行为；零售药店诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品的行为。

三、工作内容及步骤

1.制定实施方案。2019年4月10日前，制定全市统一的专项治理工作实施方案，并报防城港市医疗保障局备案，设立专项治理投诉举报电话7681133。

2.组织专项工作宣传动员。以2019年4月全国打击欺诈骗保集中宣传月活动为契机，加大宣传力度。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，重点宣传专项治理工作的内容，让所有定点医疗机构及广大参保人员知晓。

3.开展自查自纠。2019年5月15日前，各定点医药机构按照专项治理工作内容及重点问题开展自查自纠，并向市医疗保障局报告2018年以来是否存在违规行为及违规金额。5月31日前，市医疗保障局根据各定点医药机构报告的情况进行抽查，按照定点医疗机构协议规定处理。

4.加强业务培训。年内，积极组织参加上级相关业务培训，提高监管队伍业务能力。

5.全面监督检查。整合各方资源，集中专门力量，逐一排查辖区内违规使用医疗保障基金的行为，对于日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，要开展深入细致的调查和检查。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。在2019年6月至9月期间，要实现定点医药机构现场检查全覆盖。同时积极配合国家开展飞行检查和自治区及市防城港市医保局的抽查，按要求完成飞行检查、抽查后续查处工作。

四、成立组织领导机构

成立东兴市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，下设办公室及若干工作组。

（一）领导小组及办公室

组  长：欧克晓 市医疗保障局局长、党组书记

副组长：张世业 市医疗保障局副局长

        李天明 市医疗保障局副局长

成员：市医保中心相关人员。

领导小组办公室设在市医疗保障局综合股，负责组织协调全市开展打击欺诈骗保专项治理工作的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。

（二）工作组

1.智能监控及专家审查组。通过医保智能监控系统审核医保结算单据，对医药机构进行日常监控，对智能审核系统筛查出的疑难案件进行复核；对监控发现的可疑情况和医保发生的医学、医疗争议问题组织专家进行评估；提出评估审查报告。（市医保局综合股，第三方机构）

2.政策宣传和培训组。负责做好相关政策宣传和全市基金监督队伍全员培训工作。（市医保局综合股、医保中心，第三方机构）

3.现场检查组。负责对医药机构进行现场检查、日常例行检查；对医药机构执行服务协议情况进行稽核；对定点医疗机构病历资料通过抽取的方式进行审查；开展走访患者活动，重点核实可疑违规行为。对异地就医住院发生数额相对较大的医疗费用，根据需要派出调查人员到就诊医疗机构进行调查核实真实性。（市医保局综合股，医保中心，第三方机构）

4.综合小组。负责综合协调开展专项治理各项工作，收集各工作组发现的问题线索，配合国家开展飞行检查工作，提出相关处理意见建议，并按照规定程序进行处理。活动结束后，将工作情况报告防城港市医保局。（市医保局综合股）

五、有关工作要求

（一）提高政治站位，强化责任落实。要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚决落实习近平总书记、李克强总理、韩正副总理有关打击欺诈骗取医疗保障基金行为的重要讲话和批示精神。提高思想认识，把打击欺诈骗保专项治理工作作为2019年医疗保障系统的首要政治任务，主要负责同志要亲自部署安排，分管负责同志要靠前指挥，按工作方案，层层分解目标任务，确保责任到人。

（二）创新工作机制。要根据专项治理内容，结合本地实际，大胆创新工作方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参加到专项治理工作中。

（三）建立长效机制。要利用专项治理工作的推进，探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监督体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。同时，根据打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题，及时研究完善医疗保障监管的政策措施，增强监管手段。要把医保智能审核系统的升级纳入专项治理工作的重要内容。医保智能审核系统升级从两个方面进行，一是要抓紧做好审核规则的调整完善；二是要将审核延伸到医院的诊间，实现实时审核。近期要对现有的智能审核规则，定期进行完善、合并、拆分、停用，让规则“活起来”，使医保处方审核的监管实时处于动态调整优化的状态。年内，将医保智能审核服务从结算后的审核监管，向前延伸至医院医生的工作站，在诊间进行实时提示和审核。诊间实时审核在医保费用发生前，根据支付政策、诊疗合理、参保人既往就医情况等因素，对医生进行提醒，促使医生主动参与医保控费工作，从源头降低医保基金的违规支出，保障基金安全。中长期，逐步建设以医保数据资源中心为基础，以智能审核、反欺诈风险控制、智能视频监控、两定机构进销存管理和诚信管理为手段的智能综合监管平台，支持医保与卫健、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等多部门建立综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，打造东兴市医疗保障基金的全方位监管体系。

（四）加强宣传力度。舆论引导和正面宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻媒体发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

（五）严肃工作纪律。在开展专项治理工作中，要严格遵守各项法律法规和廉洁规定，不得接受被核查对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。

（六）建立案情报告制度。市医疗保障局对已查处的涉案金额10万元以上、或移交公安机关须自案件办结或移交公安机关之日起3天内，将有关情况上报防城港市医疗保障局；对可能引起舆论关注的重大案件，要按照有关规定程序和要求及时上报。

（七）建立激励问责机制。对各项工作任务完成较好的单位和个人应给予表扬，对工作落实不到位的要给予通报批评，对于涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

　　

 

 

 

 

公开方式：主动公开

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

东兴市医疗保障局综合股　　　　　　2019年4月9日印发