2019年1月13日上午10时左右，东兴市江平宏辉石业有限公司采区二在安装生产设备时发生一起1名男子死亡的安全事故。根据国务院令第493号《生产事故报告和调查处理条例》的有关规定，市人民政府成立了事故调查组依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、 事故概述
（一）事故发生时间：2019年1月13日10时左右。
（二）事故发生单位：东兴市江平宏辉石业有限公司。
（三）事故发生地点：东兴市江平宏辉石业有限公司采区二。
（四）事故类别：物体打击。
（五）死亡人数：1人。
二、事故基本情况
（一）事故单位
1、东兴市江平宏辉石业有限公司具体情况
东兴市江平宏辉石业有限公司于2016年2月17日以挂牌出让方式，竞得江平横隘村花岗岩W号矿区采矿权，并依法办理采矿许可证，采矿许可证有效期限叁年（2016年8月22日至2019年8月22日），安全生产许可证（安全生产许可证号为：xxxx号），安全生产许可证有效期限叁年（2017年12月15日至2020年12月14日）。矿区面积为0.0654平方公里，开采矿种为建筑用花岗岩，开采方式为露天开采，生产规模为30万立方米/年。2016年4月东兴市国土海洋局根据自治区安监局、公安厅、国土厅365体育网址,365体育娱乐场印发《365体育网址,365体育娱乐场进一步做好小型露天采石场整顿关闭工作的指导意见》的通知（桂安监管〔2015〕19号）文件要求，组织矿山间不满足300米的友邦石场、横隘石场协商整合，经市人民政府同意并公告，整合后的主体为东兴市江平宏辉石业有限公司，因此该矿区分为采区一和采区二两个采区，本次发生事故的为采区二原友邦石场（图附件1）。事故发生时，采区一和采区二都处于停产状态。
2、死者及有关人员基本情况
吴某信（死者） ：壮族，男，身份证住址：广西防城港市防城区茅岭乡沙坳村冲桥组22号。
欧阳某仪：汉族，女，东兴市江平宏辉石业有限公司法人，身份证住址：广东省佛山市三水区西南街道张边南十一巷7号703。
李某华：朝鲜族，男，东兴市江平宏辉石业有限公司采区二办公室主任，身份证住址：四川省达县安仁乡金鸡牌村10组。
黄某庆：汉族，男，东兴市江平宏辉石业有限公司采区二安全员，身份证住址：成都市青羊区文家场正街224号。
沈某元：汉族，男，破碎机（头破和料仓）安装工程承包人，身份证住址：四川省岳池县石鼓乡沈拱桥村5组2号。
袁某：汉族，男，身份证住址：四川省南充市高坪区硅镇山村3组186号。
(二)事故现场
事故现场在东兴市江平宏辉石业有限公司采区二破碎机（头破和料仓）的位置（图附件2）。
（三）施工项目的基本情况
2019年1月6日，东兴市江平宏辉石业有限公司采区二在停产整合期间，采区二办公室主任李某华和自然人沈某元达成口头承揽协议，按安装费用3万元的价格，将破碎机（头破和料仓）安装工程交由沈某元承揽，沈某元负责雇请组织人员安装破碎机（头破和料仓）。
2019年1月6日开始，沈某元以每人每天250元的日工资（工资当天做工当天结算）从社会上临时雇请吴某信等4人进行破碎机（头破和料仓）安装。
（四）挖掘机基本情况
挖掘机合格证编号：YE94E63OF00214,产品品牌：山东临工牌/SDLG,产品型号：E6300F，发证日期：2018年7月23日，产品识别代码：VLGE630FPJ0600214，发动机型号：SD70B，发动机编号：12169381，挖掘机燃料种类：柴油，工作质量（kg）：29300，制造日期：2018年7月11日。
三、事故发生经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过和救援情况
2019年1月13日上午10时左右，沈某元安排袁某（四川省广安人）操作挖掘机将钢板（2＊3米）起吊至高度为7米的头破挡板，并将钢板放下，吴某信看到钢板吊装到位后，就走到破碎机（头破机）下方，正准备对料仓进行焊接作业时，挖掘机的液压破碎锤突然从6米高的举臂掉落，正好砸到吴某信的肩部。
事故发生后，东兴市江平宏辉石业有限公司采区二办公室主任李某华于2019年1月13日上午10时左右，接到沈某元的事故报告后，立即拨打 “120”急救电话，要求派救护车抢救伤者，10时20分，东兴市医院救护车到现场进行诊治，确认吴某信已当场死亡。
（二）事故善后处理情况
死者家属接到李某华的电话后，就陆续赶到事故现场与沈某元等人协商事故善后工作。2019年1月14日上午8时左右，李某华将事故电话报告110和东兴市安监局。东兴市安监局接报后，立即组织有关人员赶赴现场，并通知江平镇政府有关人员赶赴现场，一同对事故现场进行调查处理，同时协助东兴市江平宏辉石业有限公司安抚死者家属，经东兴市江平宏辉石业有限公司与死者家属协商，达成事故赔偿协议，目前赔偿已经结束，没有引发社会不稳定因素。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
挖掘机的液压系统出现故障造成液压锤突然掉落正好砸到吴某信的肩部。
（二）事故间接原因
1、东兴市江平宏辉石业有限公司安全管理存在漏洞。在破碎机（头破和料仓）安装工程中，将破碎机安装工程发包给不具备相应资质的沈某元，临时雇用员工未经安全教育培训和安全告知、违章作业，出现上下交叉作业（挖掘机起吊钢板还没结束，吴某信就回到了下面继续焊接作业），是导致事故发生的主要原因。
2、破碎机（头破和料仓）安装工程承包人沈某元违规安排操作挖掘机起吊钢板，是导致事故发生的重要原因。
3、焊接工吴某信安全意识薄弱，违章作业，在挖掘机起吊钢板还没结束，就回到了起吊下方继续焊接作业是导致事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
据调查了解东兴市江平宏辉石业有限公司将破碎机安装工程发包给不具备相应资质的沈某元，现场安全监管不到位，违章操作，对现场使用挖掘机起吊钢板违章操作行为没有及时发现并制止，导致此事故的发生。这是一起雇员违反操作规程而导致的生产安全责任事故。
五、对事故责任者的处理建议
1、东兴市江平宏辉石业有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”和第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，在此事故中存在主要过错，在事故中应负有主要责任。建议东兴市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对东兴市江平宏辉石业有限公司给予行政处罚。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对主要负责人处上一年年收入30%的罚款。
2、焊接工吴某信安全意识差、违章作业，自我保护意识不强，其行为在事故中也存在过错，鉴于吴某信已经在事故中死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施建议
为了深刻吸取事故教训，切实加强东兴市企业施工安全管理，避免事故重复发生，现提出如下要求：
1、东兴市江平宏辉石业有限公司要认真吸取这起事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善企业安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制，深入落实企业安全生产主体责任。各镇各部门要深入开展安全生产大检查，督促辖区内所有生产经营单位认真贯彻执行国家安全生产法律法规和规章制度，建立健全各项安全管理制度，完善安全生产操作规程和安全生产岗位责任制，加强对员工的教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能。
2、东兴市江平宏辉石业有限公司要加强吊装作业及作业人员的登记管理，督促作业人员严格遵守《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定，在进行吊装作业时，要落实现场安全管理人员（指挥手），确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
3、东兴市江平宏辉石业有限公司要督促组织吊装作业人员的安全生产教育和培训，增强吊装作业遵守有关安全生产规章制度和安全操作规程的能力。
“1.13”事故调查组
2019年3月12日
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