2020年全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚定不移贯彻新发展理念，以完善医疗保障体系建设为主线，深化制度改革，强化医保担当，提升群众实实在在的医保获得感，推动医疗保障事业高质量发展。 

　　一、坚定不移加强党的建设 

　　（一）全力加强党的政治建设。牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，积极回应群众反应强烈的热点难点问题，让守初心担使命成为医疗保障系统的行动指南。落实全面从严治党责任，加强意识形态工作，深入开展党风廉政建设，继续打造风清气正的政治生态。落实精神文明、机要保密等工作责任。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。 

　　二、坚决打赢医保脱贫攻坚战 

　　（二）全面落实医保扶贫“198”政策，统筹区内实现贫困人口医保结算“一站式”“一单制”。加大医保扶贫精准力度，加大过度保障纠治力度，全面落实分类整改措施，年底前平稳过渡到基本医保、大病保险和医疗救助三重制度框架内，梯次降低贫困人口负担。进一步完善门诊特殊慢性病卡的办理，优化贫困人口中新生儿等特殊人群的参保流程，提高建档立卡贫困人口就诊效率。保持全市具备条件的所有行政村“村医通”全覆盖和医保直接结算。 

　　三、创新医保基金监管机制 

　　（三）坚持日常稽核与专项治理相结合。持续严厉打击欺诈骗保高压态势，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作；组织开展医保基金监管飞行检查；扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。 

　　（四）健全基金监管长效机制。创新医保智能监管，探索引入第三方监管力量，加强重点医疗服务项目、药品耗材监控稽查，统筹运用智能监控技术和数据分析排查。探索基金监管信用体系建设，加强举报线索管理、探索建立医保基金社会监督员制度、建立跨部门医保基金监管工作联席机制，推动基金监管体系智能化、标准化、规范化。加强宣传引导，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，有效引导社会各界参与监督。 

　　四、持续深化医保制度改革 

　　（五）完善医保基础制度。坚持“保基本、可持续”的原则，加快建设以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的医疗保障体系，全面实施全民参保计划，医疗保险参保率在96%以上。完善城乡居民大病保险和医疗救助制度，落实好职工基本医保与生育保险合并实施政策。  

　　 （六）落实国家医保待遇清单。对照自治区、防城港市医保待遇清单，全面梳理医保待遇政策，研究清理规范措施，确保政策衔接和平稳过度。开展职工医保个人账户改革，健全职工医保门诊共济保障机制。 

　　 （七）深化医保支付方式改革。根据上级部署，明确DRG分组改革推进目标，争取年内二级医疗机构实现DRG付费结算。建立健全多元复合式支付方式制度，完善按人头、按床日、按单病种等多种付费方式。 

　　五、推进医药价格改革 

　　  （八）加大药品耗材采购改革力度。配合自治区做好药品、高值医用耗材带量采购工作，根据自治区的统一安排，完成带量采购的各个批次的收集、核对和上报数据工作；督促参与带量采购的医药机构配合做好相关带量采购工作。进一步完善药品供应机制，做好短缺药品保供稳价工作。 

　　 （九）稳妥实施医疗服务价格调整。贯彻执行自治区、防城港市药品、医用耗材和医疗服务项目价格、医疗服务设施收费等政策；结合医疗服务价格动态调整机制及我市实际，适时调整部分医疗服务项目价格。开展药品价格常态化监管，依职责做好短缺药品保供稳价工作。 

　　六、抓好医保目录管理 

　　（十）贯彻落实国家和自治区有关基本医疗保险药品目录和高值医用耗材目录管理规定，探索实施谈判药品落地执行监测制度。做好新版药品目录的执行落地，开展医疗服务项目对应医用耗材梳理工作。按照自治区、防城港市统一部署，及时调整完善门诊特殊慢性病病种的药品及医疗服务项目目录。 

　　七、提升医疗保障治理能力 

　　（十一）优化医疗保障公共服务。加强行风建设，推进窗口服务规范化、制度化管理，全面梳理医疗保障政务服务事项清单，实施统一的医保政务服务事项与办事指南，实施“好差评”制度，推进服务事项网上办理，提高医保事项办结效率和群众满意度。落实异地就医结算制度，推进异地就医一站式结算，全面推进门诊慢性病异地就医直接结算。完善基本医疗保险参保关系转移接续流程，推行医疗保险关系转移接续无纸化。加强医保基金收支监控，优化医保基金相关收付流程，提高收付效率。 

　　（十二）推进医保信息化法治化建设。按照国家医保信息化建设标准，积极参与全区医保信息系统一体化建设，实现医保信息系统下的DRG结算、二级定点医疗机构病案信息数据实时上传。根据自治区医保信息系统剥离计划，达到剥离条件后及时完成本级医保信息系统剥离工作。完成全市建档立卡贫困人口就医“一单式”结算改造；配合自治区推广医保电子凭证应用；做好医疗保障业务编码标准信息维护。根据市依法治市办的工作部署，完善“三项制度”建设，加强执法监督工作，规范医保系统行政执法程序性事项，规范行政执法人员及证件管理。 

　　（十三）抓好两定机构管理。贯彻落实国家定点医药机构管理办法，创新监管方式，完善和加强定点医药机构协议管理，促进医药行为规范化。加大定点医药机构履行协议管理监督和考核力度，提高定点医药机构的医保服务质量。 

　　（十四）加强医保干部队伍建设。加强制度建设，抓好日常管理，增强制度执行和制度意识。加大医保干部培训力度，以培养领导型人才、业务骨干和专业技术人员为重点，采取“以老带新”、“压担子”、“送出去培训”和“轮岗锻炼”的办法，努力打造出一支适应形势需要的高素质的医保队伍。 

　　（十五）加强医保经办机构能力建设。加快经办机构建设，落实医疗保障公共管理服务能力配置，推进医疗保障公共服务标准化规范化，努力实现医保经办业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算工作目标。 

　　（十六）抓好宣传引导工作。围绕全市医疗保障工作的职责任务及重点、亮点、难点工作，多渠道、多形式的开展医疗保障宣传工作，深入社区、乡村、企业开展政策宣讲，扩大社会对医保政策的知晓度和认可度，树立医保为民的良好形象。